地域包括支援センター・介護予防支援 指定関係書類について

書式データ

1 センター設置届出

提出書類は、提出書類一覧（PDF：57KB）をご確認ください。

• 【様式1】地域包括支援センター設置の届出書（ワード：39KB）
• 【様式2】地域包括支援センターの届出に係る記載事項（ワード：35KB）
• 【様式3】届出に係る添付書類一覧（ワード：32KB）
• 【様式4】勤務形態一覧表（エクセル：33KB）
• 【様式5】平面図（エクセル：26KB）
• 【様式6】経歴書（ワード：42KB）

2 介護予防支援指定関係

令和６年（2024年）４月1日（月曜日）から提出する介護予防支援指定関係の書類は厚生労働省ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化」/２．指定申請様式等の使用原則化/（１）厚生労働大臣が定める様式等（令和６年３月１５日告示分）/指定地域密着型サービス事業所等( 外部サイトへリンク )の標準様式をご使用ください。

注意事項

• ワード形式およびエクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

高齢者いきいき課（市役所本庁舎1階8番窓口）

• 電話：0467-61-3899
• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）

介護保険課（市役所本庁舎1階6番窓口）

• 電話：0467-61-3950
• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）

　

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