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更新日:2023年11月8日
県外医療機関等の受診で保険診療の自己負担分を支払った時に、医療費の助成を受けるための申請書です。
ひとり親家庭等医療費助成制度についての詳細、必要書類等については、「ひとり親家庭等医療費助成制度」のページをご覧ください。
ひとり親家庭等医療費助成制度の医療証をお持ちの方
医療費を全額、自己負担した場合 または 高額療養費が支給される場合:ご加入の健康保険に先に申請してください。保険で支給決定された後、申請することができます。申請の際は、申請に必要なものとあわせ健康保険の支給決定書類をお持ちください。
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