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更新日:2016年12月15日

有効期限切れワクチンの接種に係る調査報告とお詫び

 平成27年9月市議会定例会において、有効期限切れワクチンの使用が明らかになったことに伴い、市民の皆様の健康に係る問題であることから、過去5年間に遡って鎌倉市医師会に所属する医療機関及び医師会に所属しない医療機関が接種したワクチンの有効期限について調査したところ、計12件の有効期限切れワクチンを接種していることが分かりました。

 市民の皆さまの健康を守るための予防接種において、このような事態が確認され、被接種者並びにご家族の皆様にご心配、ご迷惑をおかけすることとなりましたことを、心よりお詫び申し上げます。

 また、市民の皆さまには、予防接種に対するご不安を与えることとなり、誠に申し訳ございませんでした。

 今後、鎌倉市医師会をはじめ、医療機関とも連携して再発防止に取り組み、市民の皆様の信頼回復に努めてまいります。

有効期限切れワクチン接種に係る調査の概要と対応

1 調査結果の概要について
 過去5年間に実施した全ての予防接種、合計約26万件について、確認調査を実施しました。

 調査の結果、子どもを対象とした予防接種では6医療機関で10件、また高齢者を対象としたインフルエンザ予防接種では、1医療機関で2件の有効期限切れワクチンの接種が確認されました。その他、5医療機関17件については、有効期限内ではありましたが、前年度のインフルエンザワクチンを接種していたことが確認されました。

 なお、接種された方々につきましては、接種した医師が健康状態を個別に確認しており、健康被害が発生していないことを確認しております。また、被接種者のその後の経過観察を行うため、市で予診票データを保管し、その後のフォローアップを行うよう、努めてまいります。

 具体的な接種事例につきましては、次の表のとおりです。

<子どもを対象とした予防接種>

 

年度

接種時

年 齢

性別

ワクチンの

種   類

接種

年月日

ワクチン

有効期限

医療

機関

22

12歳

DT二種混合

ジフテリア 破傷風

H22. 6.29

H22. 6. 2

A医院

11歳

25

12歳

日本脳炎

H26. 3.10

H26. 2.18

B医院

4歳

H26. 3.18

26

1歳

DPT三種混合

ジフテリア 破傷風

百日せき

H26. 4. 8

H26. 2.19

3歳

日本脳炎

H26. 7. 1

H26. 6.27

C医院

3歳

H26. 7.11

31歳*

MR

風しん麻しん混合

H26.12.15

H26.11.13

D医院

6歳

H26.12.13

E医院

10

6歳

H27. 3.20

H27. 3.11

F医院

 *被接種者は成人ですが、将来の出生児の風しん症候群等の予防を目的とした予防接種であることから、子どもを対象とした予防接種に含めています。

 

<高齢者を対象としたインフルエンザ予防接種> 

1 有効期限切れワクチン接種

 

年度

接種時

年 齢

性別

ワクチンの

種   類

接種

年月日

ワクチン

有効期限

医療

機関

22

86歳

インフルエンザ

H22.11. 9

H22.10.19

G医院

81歳

 

2 有効期限内である前年度ワクチン接種

 

年度

接種時

年 齢

性別

ワクチンの

種   類

接種

年月日

ワクチン

有効期限

医療

機関

22

76歳

インフルエンザ

H22.11. 5

H22.11.15

H医院

80歳

23

83歳

インフルエンザ

H23.10.14

H23.10.14

78歳

H23.10.17

H23.11. 3

72歳

H23.10.17

H23.11. 3

92歳

H23.10.17

H23.10.18

I医院

24

81歳

インフルエンザ

H24.10.25

H24.11. 3

J医院

67歳

H24.10. 2

H24.11. 3

K医院

73歳

H24.10.11

H24.10.13

L医院

10

71歳

H24.10. 9

H24.10.13

11

71歳

H24.10.11

H24.10.13

12

81歳

H24.10. 9

H24.10.13

13

79歳

H24.10. 9

H24.10.23

H医院

14

83歳

H24.10. 9

H24.10.23

15

76歳

H24.10.11

H24.10.23

16

25

79歳

インフルエンザ

H25.10. 2

H25.10.30

K医院

17

85歳

H25.10. 2

H25.10.30

 

 2 対応の経過
 (1) 平成27年9月7日
子どもを対象とした予防接種及び高齢者を対象としたインフルエンザ予防接種について、平成22年度から26年度の5年間分を対象として、有効期限切れワクチン接種に係る調査を開始しました。
 (2) 平成27年9月15日
子どもを対象とした有効期限切れワクチン接種に係る調査を終了し、鎌倉市医師会所属の6医療機関で10件の有効期限切れワクチン接種が確認されました。同日、市は、鎌倉市医師会を通じて6医療機関に対して、10名の被接種者又は保護者に、謝罪、経過説明、被接種者の健康状態の確認を行うよう指示しました。
 (3) 平成27年9月30日
鎌倉市医師会から6医療機関が、10名の被接種者又は保護者への対応を完了した旨の報告を受けました。報告の中で、10名の方々について、健康に異常がないことが確認され、同日付けで6医療機関から事故報告書が提出されました。
 (4) 平成27年10月19日
   高齢者を対象としたインフルエンザの有効期限切れワクチン接種に係る調査が終了し、鎌倉市医師会所属の1医療機関で2件の有効期限切れワクチン接種が確認されました。また、鎌倉市医師会所属の4医療機関で16件、医師会に所属しない1医療機関で1件、それぞれ有効期限内ではありましたが、前年度のワクチンを接種したことが確認されました。市は、これらの医療機関に対して、被接種者への謝罪、経過説明、健康状態の確認を指示しました。
 (5) 平成27年12月4日
全ての医療機関から被接種者への対応が完了した旨の報告を受けるとともに、事故報告書が提出されました。

3 原因
   いずれの医療機関においても、接種時点での有効期限などについて、医師・看護師による確認が不十分であったことが原因でした。

4 市からの鎌倉市医師会等への指導
   市長から鎌倉市医師会に対して、予防接種事故の再発防止に向けた取り組みについて、医師会所属の全医療機関への指導及び再発防止のための対策を徹底するよう文書を送付しました。
   また、市は、10月2日付けで、市が委託する予防接種を実施する全医療機関に対して、注意喚起及び再発防止に向けた取り組みの徹底を促す文書を発送しました。

厚生労働省へ報告済みの予防接種に係る事故について

市町村は、誤った用法用量のワクチン接種や有効期限の切れたワクチン接種等の重大な健康被害につながるおそれのある事故を把握した場合、厚生労働省に報告を行うことが平成25年度以降定められています。今後、厚生労働省への報告を行った事案は、ホームページ等で公表していきます。

 1 厚生労働省へ事故報告を行った過去の事故について
  平成25年度以降、神奈川県を通じて厚生労働省へ事故報告を行ったものにつきましてご報告いたします。
  なお、次の8件につきましても、事故発生当時、接種した医療機関の担当医師が健康状態を確認しており、健康被害は発生しておりません。

 

事故の概要

接種時

年 齢

性別

ワクチンの

種   類

接種

年月日

医療

機関

有効期限切れワクチン接種

6歳

MR

風しん麻しん混合

H27. 1.19

M医院

有効期限切れワクチン接種

6歳

DPT三種混合

ジフテリア 百日せき 破傷風

H27. 1.10

N医院

有効期限内の昨年度ワクチン接種

77歳

高齢者

インフルエンザ

H26.11. 4

O医院

接種量超過

6か月

DPV/IPV

四種混合

ジフテリア 百日せき 破傷風 不活化ポリオ

H25. 6. 6

P医院

接種回数超過

4歳

DPT三種混合

ジフテリア 百日ぜき 破傷風

H25. 9.17

Q医院

接種回数超過

2歳

ヒブ

H25. 9.21

有効期限内の変更前ワクチン接種*

3か月

小児用肺炎球菌

H25.11. 1

R医院

接種回数超過

2歳

H25.10. 7

S医院

*平成25年11月1日から小児肺炎球菌予防接種に使用されるワクチンが、7価から13価へ変更されました。

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部市民健康課 

鎌倉市御成町18-10 本庁舎1階

電話番号:0467-61-3942

メール:shikenko-yobo@city.kamakura.kanagawa.jp

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