第11号様式(第14条)

道路工事施行承認申請書	新規	変更	　(番号)
年　　月　　日	
年　　月　　日
　　(宛先)鎌倉市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　(　　　)　　　　　　

　　道路法第24条の規定により、道路工事施行承認を申請します。	
施工目的	　	
施工場所	路線名	市道　　　　　　号線	車道・歩道・その他(　　　　)	
	場所	鎌倉市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先	
工事概要	工事種別	施工数量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　　間)	
施工方法	□直営　　　□請負
　　　施工業者　住所
　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　連絡先	
添付書類	□位置図　　　□現況図　　　□計画図　　□構造図　　□交通規制図
□工事仕様書　□公図(写)　　□求積表　　□誓約書　　□同意書
□現況写真　　□敷地内配置図　　□その他(　　　　　　　　　　　)	
備考