第10号様式(第11条)
道路工事完了届書
年　　月　　日

　　(宛先)鎌倉市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　(　　　)　　　　　　　

　　次のとおり届け出ます。	
届出区分	□　占用・掘削工事　　　　　□　承認工事	
既に受けた許可又は承認の年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　鎌倉市指令　　第　　　　号	
工事目的	　	
工事場所	鎌倉市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先	
工事期間	　　　　年　　月　　日　着手	
	　　　　年　　月　　日　完了	
掘削内容	路面種別	長さ(ｍ)	幅(ｍ)	面積(㎡)	施行業者	
	　	　	　	　		
					工事監督者	
	　	　	　	　		
添付書類	□　案内図　　　　□　工事写真	
上記のとおり報告します。	起案　　　・　　　・	
(確認欄)	決裁　　　・　　　・	
	処理　　　・　　　・	
□	復旧良好
□	復旧不良　　　　　　年　　　月　　　日までに手直しを指示
□	仮復旧止
□	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日検査	
所属職氏名	　	所属職氏名	　	
　注)太枠の中だけ記入してください。