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更新日:2021年6月6日

記者発表資料発表日:2021年6月6日

新型コロナウイルスワクチン接種誤りの発生について

新型コロナウイルスワクチン接種を行う際に、注射器にワクチンを充填していない空の状態で注射をする事案が発生しました。接種を受けられた方には健康被害は確認されておらず、体調には問題がありません。

発生日時

令和3年(2021年)6月5日(土曜日)16時頃

発生場所

三菱電機大船体育館(鎌倉市新型コロナワクチン集団接種会場)

(住所:鎌倉市大船2-14-47)

対象者

70代女性

内容

ワクチン接種のため集団接種会場に訪れた70代女性に対し、接種を担当する看護師が、ワクチンを充填しない状態で空気0.3ミリリットルを注射しました。注射器は薬剤師が準備をしたものですが、ワクチンの充填がされずに空の状態となっていました。
注射直後に当該看護師が接種誤りに気付き、改めてワクチンを充填した注射器で注射を行いました。
その後、責任者の看護師と当該看護師が接種を受けられた方に健康状態の確認を行いましたが体調の変化はなかったため、所定の待機時間経過後に帰宅されました。
当日及び本日、接種を受けられた方に対し市としてお詫びをするとともに、健康状態の確認を行いましたが、体調の変化は確認されていません。また医師の所見でも、筋肉注射であるため微量の空気を接種しても健康的には問題はないとのことです。

原因と今後の対策

薬剤師がワクチンを充填した注射器を準備し、トレーに入れて看護師に渡す手順としていますが、その際ワクチンを充填していない注射器が混入しました。
薬剤師、看護師ともにワクチン充填に関する確認が不十分であり、注射直後まで注射器が空であることに気づきませんでしたが、看護師が注射を行った際に、感触が違ったため接種誤りに気が付いたものです。
今後は、薬剤師、看護師ともに注射器の確認作業を徹底することで再発を防止することとします。

お問い合わせ

 担当者名:新型コロナワクチン接種担当

電話番号:0467-23-3000

内線:2991

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