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居宅介護支援・介護予防支援指定関係書類

申請は原則電子申請届出システムからとなります

電子申請届出システム( 外部サイトへリンク )

※令和６年９月１日から電子申請届出システムからの受付となりました

書式データ

1 新規指定申請

申請書

• 指定申請書（別紙様式第二号（一））（エクセル：31KB）

付表　

• 居宅介護支援（付表第二号（十一））（エクセル：18KB）
• 介護予防支援（付表第二号（十二））（エクセル：18KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 居宅介護支援・介護予防支援（標準様式1_11）（エクセル：83KB）
• 汎用（標準様式1_12）（エクセル：110KB）

共通様式

• 管理者経歴書（標準様式_2）（エクセル：16KB）
• 平面図（標準様式_3）（エクセル：11KB）
• 設備等一覧表（標準様式_4）（エクセル：12KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式_5）（エクセル：10KB）
• 誓約書（標準様式_6）（エクセル：20KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式_7）（エクセル：10KB）

添付書類チェックリスト

• 居宅介護支援（付表第二号（十一））（エクセル：30KB）
• 介護予防支援（付表第二号（十二））（エクセル：28KB）

2 更新申請

申請書

• 指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（エクセル：31KB）

　　※添付書類等は新規指定申請の書類をご使用ください

3 変更届

届出書

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（エクセル：24KB）
• 変更申請に係る必要書類一覧表（PDF：318KB）

4 廃止・休止・再開・指定辞退届

届出書

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（エクセル：24KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（エクセル：21KB）
• 指定辞退届出書（別紙様式第二号（六））（エクセル：23KB）

5 基準該当

• 登録申請書（別紙様式第十号（一））（エクセル：38KB）
• 変更届出書（別紙様式第十号（二））（エクセル：25KB）
• 再開届出書（別紙様式第十号（三））（エクセル：22KB）
• 廃止・休止届出書（別紙様式第十号（四））（エクセル：25KB）
• 登録更新申請書（別紙様式第十号（五））（エクセル：30KB）

注意事項

• エクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

介護保険課（市役所本庁舎1階6番窓口）

• 電話：0467-61-3950
• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）