発表日：2021年6月14日

新型コロナウイルスワクチン接種誤りの発生について

新型コロナウイルスワクチン接種を行う際に、注射器にワクチンを充填していない空の状態で注射をする事案が発生しました。接種を受けられた方には健康被害は確認されておらず、体調には問題がありません。

6月5日（土曜日）にも同様の誤りが発生し、再発防止の徹底を行っていた中での事案の発生ということで、大変、申し訳なく思います。

発生日時

令和3年（2021年）6月13日（日曜日）10時頃

発生場所

三菱電機大船体育館（鎌倉市新型コロナワクチン集団接種会場）

（住所：鎌倉市大船2-14-47）

対象者

70代男性

内容

ワクチン接種のため集団接種会場に訪れた70代男性に対し、接種を担当する看護師が、ワクチンを充填しない状態で空気0.3ミリリットルを注射しました。注射器は薬剤師が準備をしたものですが、ワクチンの充填がされずに空の状態となっていました。

注射直後に当該看護師が接種誤りに気付き、改めてワクチンを充填した注射器で注射を行いました。

その後、当該看護師が接種を受けられた方に健康状態の確認を行いましたが体調の変化はなかったため、所定の待機時間経過後に帰宅されました。

同日、接種を受けられた方に対し市としてお詫びをするとともに、健康状態の確認を行いましたが、体調の変化は確認されていません。また医師の所見でも、筋肉注射であるため微量の空気を接種しても健康的には問題ないとのことです。

原因と今後の対策

6月5日（土曜日）に同様の事案が発生したことにより、薬剤師及び看護師には注射器の薬液充填のダブルチェックを指示していたところです。今回、同様の事案が発生した理由としましては、注射器の変更があり、前回に使用していたものより視認性に欠ける状況にあったことが原因としてあります。今後は、薬液充填、バイアルが空であることのダブルチェックの徹底とともに、接種時に針からひと盛り出すことで薬液の充填を確認し、接種することとします。

お問い合わせ