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更新日:2021年6月15日
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発表日:2021年06月15日
新型コロナウイルスワクチンの移送準備を行う際に、包装箱に1バイアル(6人分)のワクチンが残っているにも関わらず、空き箱と誤認してワクチンごと放置する事案が発生しました。
令和3年(2021年)6月13日(日) 7時頃
ワクチン保管用ディープフリーザー設置場所
集団接種会場にワクチンを移送するために、ディープフリーザーから移送用保冷ボックスにワクチンを移し替える作業をしていたところ、包装箱に1バイアル(6人分)のワクチンが残っているにも関わらず、空き箱になったと誤認し、箱を放置しました。
翌日6月14日(月)にワクチンの空き箱整理の際、箱の中にワクチンが1バイアルあることに気がつき、事案が発覚しました。
当該バイアルは解凍後、常温で1日以上置かれていた状態であり、接種に用いることはできないことから廃棄しました。
ワクチンの移送準備は複数人で作業をしており、集団接種会場へ移送するワクチン数についてはダブルチェックを行っていました。しかしながら、その場で包装箱が空になったことの確認ができていなかったため当該事案が生じたことから、今後はその場でのワクチン残数の確認とともに、包装箱が空であることの確認を確実におこない、再発防止に努めていきます。
所属課室:健康福祉部 担当者名:新型コロナウイルスワクチン接種担当
電話番号:0467-23-3000
内線:2991