発表日：2021年11月2日

新型コロナウイルスワクチンの３回及び４回接種事案について

鎌倉市民の方で、市外の医療機関及び鎌倉市集団接種会場にて、新型コロナウイルスワクチンを３回以上接種した事案が２件発生しました。２名の被接種者の接種後の体調に変化がないことを確認しています。

概要

当該対象者２名については、鎌倉市民の優先接種の対象者で、医療従事者用の接種券付き予診票を用いて市外医療機関にて接種を受けました。
その後、鎌倉市の接種券を用いて、市内の集団接種会場にて、接種を受けたものです。
１人目の方は、市外医療機関にて１回目の接種を令和３年５月21日に受け、その後、同年９月26日及び10月17日に鎌倉市の集団接種会場にて２回の接種を受けていたことから、合計３回接種をしていたことが判明しました。
２人目の方は、市外医療機関にて令和３年４月23日及び５月14日に２回の接種を受け、その後、同年７月11日及び８月１日に鎌倉市の集団接種会場にて２回の接種を受けていたことから、合計４回接種をしていたことが判明しました。

経緯

新型コロナウイルスワクチン接種は、通常、接種の際に接種情報をワクチン接種記録システム（VRS）に取り込んでいます。
市外の医療機関で接種券付き予診票を使用した接種者は、接種の際に接種記録は行われず、後日、国民健康保険団体連合会を通じて鎌倉市に送付される予診票から接種の記録を行っています。
この度、当該被接種者２名の市外の接種記録を取り込もうとしたところ、既に鎌倉市内で２回接種した記録があったことから、３回以上接種していたことが判明したものです。
当該被接種者に聞き取り調査をしたところ、２名とも医療従事者用の接種券付き予診票を用いて市外医療機関にて接種を受け、その後、鎌倉市の接種券を用いて市の集団接種会場にて２回の接種を受けたことを確認しました。
１人目の方については、令和３年５月21日に１回目の接種を市外医療機関で受けたものの２回目の接種は受けず、接種間隔が空いたことによって効果が薄れているとの思い込みから、同年９月26日及び10月17日に鎌倉市の接種券を用い、市の集団接種会場で２回の接種を受けた旨を確認しました。
２人目の方については、令和３年４月23日及び５月14日に市外医療機関にて２回の接種を受けたものの、追加接種によって抗体量が増加するとの思いから、同年７月11日及び８月１日に鎌倉市の接種券を用い、市の集団接種会場にて接種を受けた旨確認しました。

今後について

本事案について、神奈川県を通じて厚生労働省健康局健康課へ、重大な健康被害につながるおそれのある間違いに係るものとして、報告書を提出します。
なお、接種される方には、適正な接種間隔・回数で接種していただくよう周知してまいります。

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