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発表日：2022年12月27日

個別接種実施医療機関でのオミクロン株対応新型コロナウイルスワクチン間違い接種について

新型コロナウイルスワクチン接種を実施している市内の医療機関で、インフルエンザワクチン接種希望で来院した市外在住の方に対し、オミクロン株対応新型コロナウイルスワクチンを誤って接種した事案が発生しました。

接種日及び接種人数

接種日

令和4年(2022年)12月19日（月曜日）

接種人数

2名（市外在住）

内容

市内の医療機関において、令和4年(2022年)12月19日（月曜日）の午前中にインフルエンザワクチン接種希望で来院された2名に対し、ファイザー社製のオミクロン株対応新型コロナウイルスワクチンを誤って接種しました。接種直後に誤接種であることが判明したため、当該医療機関では被接種者に対し状況を説明するとともに、謝罪を行いました。

事案判明後、当該医療機関にて、被接種者のその後の健康観察を実施しており、健康状態には異常がないとの報告を受けています。

原因

当該医療機関では、接種当日の午前中から新型コロナウイルスワクチン接種を実施しており、同時にインフルエンザワクチン接種の準備が行われていました。接種前の医師の問診では、予診票及びカルテの記載確認において「インフルエンザワクチン接種」であることを確認していましたが、準備されていたワクチンが新型コロナウイルスワクチンであったことから、誤って接種が行われました。

接種をするまでに複数のチェックを行っていましたが、接種直前のワクチンの確認体制ができていなかったため、間違い接種が発生したものです。

今後の対応

(1)誤接種を起こした医療機関を訪問し現地確認を行い、接種実施当日の状況の聞き取り、管理体制の確認を行い、基本手順を徹底することについて確認を行いました。

(2)再発防止を徹底するため、市内の接種実施医療機関へワクチンの適切な取扱い方法について、改めて周知を行います。

(3)「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き」に定める間違い接種の報告は、被接種者が居住する自治体から厚生労働省に対し行われます。