委任状（保険年金課）

代理人が、以下の件について申請する際に必要な書類です。（同一世帯の方が申請する際は、必要ありません。）

• 国民健康保険の加入・脱退・被保険者証等の受領
• 国民健康保険料
• 国民年金の加入・脱退
• 国民年金保険料の免除
• 後期高齢者医療制度
• その他（鎌倉市保険年金課の業務に係る件）

書式データ

委任状（PDF：204KB）

注意事項

• 国民健康保険料及び国民年金保険料及び後期高齢者医療保険料の納付義務者は、本委任状を以って変更することはできません。
• 各種通知の送付先を、本委任状を以って変更することはできません。※別途、申立書の提出が必要です。
• この件に関して、異議申し立てはできません。
• 来庁される方は、受任者本人であることの確認書類（運転免許証・パスポート・マイナンバーカード等）をご持参願います。

記入上の注意

• 委任状は委任者が記入してください。
• 委任する項目にチェックを入れてください。（チェックのない項目については、無効となります。）
• 委任者（ご本人）欄、受任者（来庁される方）欄ともに、住所・氏名・生年月日・電話番号（日中に連絡が取れる番号）を記入してください。

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