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介護予防・日常生活支援サービス事業指定関係書類

申請は原則電子申請届出システムからとなります

電子申請届出システム( 外部サイトへリンク )

※令和６年９月１日から電子申請届出システムからの受付となりました

書式データ

1 新規指定申請

申請書

• 指定申請書（別紙様式第三号（四））（エクセル：35KB）

付表　

• 訪問型サービス（付表第三号（一））（エクセル：61KB）
• 通所型サービス（付表第三号（二））（エクセル：48KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 訪問型サービス（標準様式1_1）（エクセル：87KB）
• 通所型サービス（標準様式1_2）（エクセル：241KB）

共通様式

• 平面図（標準様式_2）（エクセル：11KB）
• 設備等一覧表（標準様式_3）（エクセル：12KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式_4）（エクセル：10KB）
• 誓約書（標準様式_5）（エクセル：12KB）

添付書類チェックリスト

• 訪問型サービス（付表第３号（１））（エクセル：26KB）
• 通所型サービス（付表第３号（２））（エクセル：26KB）

2 更新申請

申請書

• 指定更新申請書（別紙様式第三号（五））（エクセル：30KB）

　　※添付書類等は新規指定申請の書類をご使用ください

3 変更届

届出書

• 変更届出書（別紙様式第三号（一））（エクセル：135KB）
• 変更申請に係る必要書類一覧表（PDF：344KB）

4 廃止・休止・再開

届出書

• 廃止・休止届出書（別紙様式第三号（三））（エクセル：24KB）
• 再開届出書（別紙様式第三号（二））（エクセル：21KB）

5 宿泊サービスに係る届出

• 提出書類・提出方法 
• 届出様式（宿泊デイ） 

注意事項

• エクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。