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更新日:2020年11月12日

給付の制限(第三者の行為による傷病等)

第三者行為による傷病

第三者行為による傷病とは、交通事故やスポーツ中の接触事故等、第三者の行為が原因でけがをした場合を指します。国民健康保険に加入しているかたが第三者行為によるけがが原因で、保険証を使用して診療にかかる場合、傷病届書類の提出が必要になります。
ただし、事情によっては保険給付が受けられなかったり、制限される場合がありますので、事前に下記お問い合わせ先(保険年金課国民健康保険担当)へご連絡ください。
なお、単独の交通事故や、他人の運転していた車に同乗していて事故にあった場合などにも必ずご連絡ください。

第三者行為の対象となりうるけが

  • 自動車・自転車事故(自損含む)
  • スポーツ中の接触事故
  • 他人所有の建物での設備の欠陥などによる事故など

保険証が使えない場合

自身が故意で行った違法・犯罪行為等は、原則、保険証を使用して治療を受けることができません。また、加害者からすでに治療費を受け取っているときも、保険証は使えません。

なお、無断で保険証を使用して治療を受けた場合には、国保の負担金額を不当利得請求することがあります。あらかじめご了承ください。

具体的に、次のような場合は保険証が使えません。

  • 仕事中のけが(労働災害対応)
  • けんか
  • 飲酒運転・無免許運転
  • 自傷行為など

第三者行為(交通事故にあったとき)の届出方法

  1. 第三者行為か否かご自分で判断しかねる場合も含めて、第三者行為になりうる事故が原因で保険証を使用して治療を受けようと考えた場合は、必ず国民健康保険担当までご連絡ください。
  2. 第三者行為に該当した場合、提出書類を窓口もしくは郵送でお渡しします。
  3. 書類一式(下記提出書類参照)を保険年金課窓口または郵送で提出してください。事故の種類等により手続き方法が異なる場合があります。

提出書類

必要書類は、状況によって異なります。事前に下記お問い合わせ先(保険年金課国民健康保険担当)へご連絡ください。

  1. 第三者行為による傷病届
  2. 負傷の原因報告書
  3. 同意書
  4. 念書
  5. 誓約書
  6. 自動車事故関係
  7. 人身事故証明書
  8. 人身事故証明書入手不能証明書(7が入手できない場合のみ必要)
  9. 診断書
  10. 示談書(示談が成立している場合のみ)

(注記)上記1~6は保険年金課の窓口にあります。

提出先

市役所本庁舎1階 10番保険年金課国民健康保険担当

その他

  • 加害者から治療費や金品を受け取った場合や、示談内容によっては、国民健康保険から加害者への請求ができなくなる場合があります。加害者から示談の申し出があった場合には、必ず示談を受ける前に保険年金課国民健康保険担当までご連絡ください。なお、このようなケースで結果として国民健康保険から加害者へ請求ができない場合には、その金額を被害者のかたへ返還請求する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
  • 加害者が不明な場合も、届出により保険証を使用して治療を受けることができます。

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部保険年金課国民健康保険担当

鎌倉市御成町18-10 本庁舎1階

電話番号:0467-61-3607

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