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更新日:2021年3月18日

 国民健康保険療養費支給申請書

全額支払った医療費について、保険適用の範囲を超えた額の返金を受けるときに申請する書類です。

対象者・資格など

診療日時点で鎌倉市国民健康保険被保険者など

書式データ

記入例および必要な添付書類

1 補装具を作成したとき

添付書類

  1. 医師の意見書(原本)
  2. 領収書(原本)
  3. 作成した装具の内訳がわかる明細(原本)
  4. 靴型装具を作成した場合、その装具の写真

2 前健康保険組合に医療費を返還したとき

(前健康保険組合の資格喪失後、国民健康保険の期間に前健康保険の保険証を使用したため、診療費を返還したとき)

添付書類

  1. 前健康保険組合に医療費を支払った際の領収書(原本)
  2. 診療報酬明細書(原本)

3 保険証を持たずに医療機関を受診したとき

添付書類

  1. 領収書(原本)
  2. 診療報酬明細書(原本)

4 海外で病気やけがにより、緊急かつやむを得ない事情で医療機関にかかったとき

記入例

注意事項

  • 治療目的での渡航は対象となりません。
  • 日本国内で保険適用となっていない医療行為は対象となりません。
  • 日本国内で保険診療を受けた場合に置き換えた額と、実際に現地でかかった費用額とを比較し、より安価な方を基準として自己負担額を算定します。そのため、実際に支払った額と支給額とに大きな差が生じる場合があります。

添付書類

  1. 領収書(原本)
  2. 診療内容の明細書(原本)
  3. 診療内容明細書(Form A)(Word版) (PDF版)(PDF:57KB)
    ※参照資料:国民健康保険用国際疾病分類表(PDF:152KB)
  4. 領収明細書(Form B)(Word版) (PDF版)(PDF:47KB)
  5. 1~4までの日本語翻訳文(翻訳者の氏名・住所を記載したもの)
  6. 調査にかかわる同意書(Word版) (PDF版)(PDF:63KB)
  7. パスポートの写し(顔写真部分と出入国スタンプのある部分)

    ※パスポートで渡航の事実が確認できない場合は、出入国在留管理庁に出入(帰)国記録の開示請求を行っていただき、出入国に係る証明書を提出してください。
    ※出入(帰)国記録に係る開示請求については、出入国在留管理庁「開示請求の手続について」(外部サイトへリンク)のページをご覧ください。

注意事項

  • 給付金が指定の口座に振り込まれるまで、1および2については申請後約2か月、3および4については申請後約3か月かかります。
  • 添付書類・申請内容についてご連絡する場合がありますので、日中、連絡のつく電話番号をご記入ください。
  • 支払った日の翌日から2年が過ぎると申請ができなくなりますのでご注意ください。
  • 申請内容の審査をし、保険適用と認められた場合には、7割相当額(未就学児は8割、70歳以上は7割もしくは8割)が払い戻されます。

申請方法

下記の担当課へ持参または郵送してください。

市民サービスコーナー(大船ルミネウィング6階)、ファックス、電子メールでは、受け付けしておりません。

提出先

保険年金課国民健康保険担当(10番窓口)

  • 電話:0467-61-3607(直通)
  • 受付時間:午前8時30分~午後5時(土曜、日曜、休日を除く)
  • 住所:〒248-8686鎌倉市御成町18-10

(注)年末年始(12月29日から1月3日)、及び施設・設備の保守・管理作業等が必要になった場合は、閉庁します。

 

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鎌倉市ホームページについて

お問い合わせ

所属課室:健康福祉部保険年金課国民健康保険担当

鎌倉市御成町18-10 本庁舎1階

電話番号:0467-61-3607

メール:hokenen@city.kamakura.kanagawa.jp