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第三者行為による傷病届

国民健康保険に加入しているかたが、交通事故やスポーツ中の接触事故等、第三者の行為が原因でけがをし、保険証を使用して診療にかかる場合、傷病届書類の提出が必要になります。

ただし、事情によっては保険給付が受けられなかったり、制限される場合がありますので、事前に下記お問い合わせ先（保険年金課国民健康保険担当）へご連絡ください。

なお、単独の交通事故や、他人の運転していた車に同乗していて事故にあった場合も必ずご連絡ください。

対象者・資格など

鎌倉市国民健康保険被保険者

詳しくは、こちらをご確認ください。

書式データ

1.第三者行為による傷病届（エクセル：81KB）

2.負傷の原因報告書（エクセル：52KB）

3.同意書（エクセル：74KB）

4.誓約書（エクセル：72KB）

5.事故発生状況報告書（エクセル：101KB）

6.人身事故証明書入手不能証明書（人身事故証明書が入手できない場合のみ必要）（エクセル：105KB）

（注意）上記書類のほかに、事故の状況によって人身事故証明書、診断書、示談書など、必要書類が異なります。必ず事前に保険年金課国民健康保険担当へお問い合わせください。

注意事項

• 必要書類は、事故の状況によって異なります。自己判断で作成せず、必ず事前に下記お問い合わせ先（保険年金課国民健康保険担当）へご連絡ください。
• 加害者から治療費や金品を受け取った場合や、示談内容によっては、国民健康保険から加害者への請求ができなくなる場合があります。加害者から示談の申し出があった場合には、必ず示談を受ける前に保険年金課国民健康保険担当までご連絡ください。なお、このようなケースで結果として国民健康保険から加害者へ請求ができない場合には、その金額を被害者のかたへ返還請求する場合がありますので、あらかじめご了承ください。
• 加害者が不明な場合も、届出により保険証を使用して治療を受けることができます。

申請方法

• 下記の担当課へ、必要書類をそろえて郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは、受け付けしておりません。

提出先

鎌倉市役所
保険年金課国民健康保険担当

• 電話：0467-61-3607（直通）
• 住所：〒248-8686鎌倉市御成町18-10