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養育医療給付申請書

未熟児養育医療給付を申請するための書類です。

未熟児養育医療給付制度についての詳細は、「未熟児養育医療給付制度」のページをご覧ください。

書式データ

申請方法

• 申請前に、こども相談課家庭支援担当（電話：0467-61-3896（直通）)までお電話ください。
  郵送、ファックス、電子メールでは、受け付けしておりません。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）では、受け付けしておりません。

必要書類

1. 養育医療給付申請書・・・保護者が記入
2. 養育医療意見書・・・医療機関が記入
3. 世帯調書・・・保護者が記入
4. 所得税額証明書・・・生計を同一にする世帯全員分をご用意ください。（必要な方のみ）