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小児医療費助成委任状

小児医療費助成を申請する時に、養育者名義の口座以外に振込先を指定する場合に使用するものです。

小児医療費助成制度についての詳細は、「小児医療費助成制度」のページをご覧ください。

対象者・資格など

小児医療費助成制度の医療証をお持ちの方

書式データ

• 小児医療費助成委任状（PDF：289KB）
• 小児医療費助成委任状

注意事項

印鑑は認印で結構です。

申請方法

• 下記の担当課へ、小児医療費助成申請書とともに提出してください。ファックス、電子メールでは、受け付けしておりません。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）では、受け付けしておりません。

提出先

こども相談課（市役所本庁舎1階42番窓口）

• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）
• 電話：0467-61-3896（直通）
• 住所：〒248-8686　鎌倉市御成町18-10