障害者医療費助成申請書

県外医療機関等の受診等で保険診療の自己負担分を支払った時に、医療費の助成を受けるための申請書です。

障害者医療費助成制度についての詳細、必要書類等については、「障害者医療費助成制度」のページをご覧ください。

対象者・資格など

障害者医療費助成制度の受診証をお持ちの方

書式データ

1.障害者医療費助成申請書（PDF：73KB）
　障害者医療費助成申請書（Word）（ワード：34KB）

2.障害者医療費助成委任状（PDF）
　障害者医療費助成委任状（Word）

3.障害者医療費助成申立書（PDF）
　障害者医療費助成申立書（Word）

注意事項

医療費を全額、自己負担した場合：ご加入の健康保険組合に先に申請してください。保険で支給決定された後、申請することができます。申請の際は、申請に必要なものと健康保険の支給決定書類をお持ちください。

申請方法

• 下記の担当課へ、「障害者医療費助成申請書」と「領収書」（原本）を提出してください。
• 本人名義の口座以外に振込先を指定する場合には「障害者医療費助成委任状」も提出が必要です。
• 資格を有する方がお亡くなりになった場合は「障害者医療費助成申立書」も提出が必要です。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは、受け付けしておりません。

提出先

市役所障害福祉課障害福祉担当（本庁舎1階5番窓口）

• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）
• 電話：0467-23-3000（内線2369）

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