介護保険の認定関係書類について

介護保険の認定に関係する申請に必要な書類です。

書式データ

1 要介護認定の申請書

新規・介護・更新・変更の申請書です。2枚目もありますので、必ず2枚目もご記入ください。（書き方見本（PDF：403KB）をご参照の上、ご記入ください。）

新規申請の方で、サービスの利用などについてご相談がある場合は、地域包括支援センターへお問い合わせください。同センターに申請の手続きを依頼することもできます。

要介護認定申請書（1枚目・表面）

• 要介護認定申請書（1枚目・表面）（エクセル：76KB）

要介護認定申請書（2枚目・裏面）

• 要介護認定申請書（2枚目・裏面）（エクセル：58KB）

要介護認定申請書（両面印刷用）

2つのシートに分かれていますので、両方のシートを選択してから両面印刷してください。

• 要介護認定申請書（両面印刷用）（エクセル：109KB）

2 要介護認定申請の取下げ

新規・介護・更新・変更の申請書を提出し、認定が下りる前に申請を取り下げるための届出書です。

要介護認定・要支援認定申請取下げ届出書

• 要介護認定・要支援認定申請取下げ届出書（ワード：21KB）

3 認定調査連絡票（事業所向け）

• 認定調査連絡票（ワード：40KB）

4 認定調査票(特記事項)

• 認定調査票(特記事項）（ワード：54KB）

本市の要介護認定調査を委託させていただいた認定調査員のみなさまにご利用いただけるよう、パソコン入力用の「認定調査票（特記事項）」を新たにダウンロードできるようにいたしました。

5 介護認定資料の提供申出書等

郵送で請求する場合には、介護支援専門員（ケアマネジャー）証の写し、従業員証の写し、返信用封筒（切手を貼付したもの）も必ず同封してください。

介護認定資料提供申出書（第2号様式）

• 介護認定資料提供申出書（ワード：36KB）
• 介護認定資料提供申出書（PDF：139KB）

介護認定資料提供申出書別紙

介護認定資料提供申出書（第2号様式）で、1度に5人以上の情報提供を希望する場合に利用してください。

• 交付資料申請名簿（ワード）
• 交付資料申請名簿（PDF：153KB）

資料請求時の同意書

• 資料請求時の同意書（ワード：27KB）
• 資料請求時の同意書（PDF：70KB）

注意事項

• マイナンバーの記入欄を設けました。マイナンバーを記入する場合は、本人確認が必要となりますので、注意事項を確認してください。
• ワード形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 1要介護認定の申請のうち、更新申請は支所でも受け付けます。
• 市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

介護保険課（市役所本庁舎1階6番窓口）

• 電話：0467-61-3947
• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）

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