個人情報開示等請求書

実施機関の保有する、自己を本人とする個人情報の開示等を請求するための請求書です。

概要については、「情報公開・個人情報保護ってなあに」のページをご覧ください。

対象者・資格など

実施機関の保有する、自己を本人とする個人情報の開示などを希望する、以下に掲げる人。

本人または代理人

本人
本人が未成年者の場合、未成年者の法定代理人（親権者または未成年後見人）
本人が成年被後見人の場合、成年被後見人の法定代理人（成年後見人）
本人の委任による代理人

いずれの場合も請求ができる範囲は、本人についての個人情報のみで、他人の個人情報の開示は認められません。

法定代理人による請求

法定代理人の本人確認書類に加え、戸籍謄本及び登記事項証明書など法定代理人であることを証明する書類が必要になります。

任意代理人による請求

本人からの委任を受けた代理人からの請求については任意代理人の本人確認書類に加え、以下の書類か必要になります。

委任状
本人の本人確認書類（写し）
本人の住民票の写し等又は印鑑証明書

死者の個人情報に係る請求

亡くなられた方の個人情報のうち、請求者自身の個人情報と同視できると考えられる情報の場合のみ、亡くなられた方の相続者からの請求を受け付けます。
社会通念上、請求者自身の情報とみなし得るほど、請求者と死者が密接な関係にある情報の場合

これらの場合、本人確認書類に加え、以下の書類等が必要になります。

相続の関係性がわかる書類（全部事項証明書（戸籍謄本、戸籍抄本）等）
土地等の相続にあたっては相続の事実を確認できる書類（法務局資料等）

詳しくは事前にお問い合わせください。

書式データ

市長部局用

議会、教育委員会、選挙管理委員会、公平委員会、監査委員会、農業委員会、固定資産評価委員会用

あて先の後へ、該当する実施機関名を記入してください。

郵送申請用書式

保有個人情報開示請求書記入上の注意

請求者及び代理人欄の住所、氏名、連絡先電話欄は、請求者又は代理人と連絡が取れる連絡先をご記入下さい。
請求の区分、開示の方法は、希望する項目にチェックを付けてください。
閲覧及び視聴は無料ですが、写しの交付は決定後にコピー代等が必要になります。
（下記項目「コピー代金」参照）
開示を請求する保有個人情報は、開示の請求に係る個人情報の内容を具体的に記入してください。
対象となる文書の年度や題名、事務の内容など、開示したい個人情報に係る行政文書が何か分かるように記載してください。
例：「平成28年4月1日から平成28年4月30日までの請求者に係る印鑑登録証明書交付申請書」
どのように書けば良いか分からない場合は、総務課市政情報担当若しくは文書を保有する実施機関に事前にお問い合わせください。
また、窓口での請求を行う場合は、原則実施機関が立会いの上で文書を特定いたしますので、その場で記入していただくことを推奨いたします。

請求方法

窓口での請求

上記の書式データにある「保有個人情報開示請求書」に必要事項を記入して、請求を行う本人、もしくは法定代理人又は任意代理人が、行政資料コーナーへ持参してください。
「保有個人情報開示請求書」は行政資料コーナーにもあります。
ファックス、電子申請等では受け付けしておりません。
窓口での本人確認が必要ですので、請求者が本人であることを確認できる書類をご持参ください。
（運転免許証、パスポート、マイナンバーカードなど官公庁が発行したもの1点。写真が貼付されていなければ2点）
法定代理人が請求を行う場合、もしくは死者の個人情報に関して相続人が請求を行う場合は、請求を行うことができることを示す書類も必要です。
本人からの委任を受けた任意代理人が請求を行う場合は、委任状（上記の書式データを用いるか、同等の内容を記載したもの）の他、本人の「住民票の写し」又は本人の「印鑑登録証明書」を用意します。いずれも請求の前30日以内に作成された、原本に限ります（コピー不可）。「印鑑登録証明書」を添付する場合は、委任状に本人の実印を押印します。
上記の任意代理人による請求を行う場合は、任意代理人の本人確認書類（原本）の他、委任した方の本人確認書類の写しが必要になります。

郵送での請求

上記の書式データにある「保有個人情報開示請求書郵送確認書」のうち、該当する書式をご用意ください。
上記の書式データにある「保有個人情報開示請求書」に必要な事項を記入します。
請求者の本人確認書類（上記の書式データ「保有個人情報開示請求書本人確認書類の一覧」参照。例：運転免許証のコピー）を用意します。
本人の「住民票の写し」を用意します。請求の前30日以内に作成された、原本に限ります（コピー不可）。
法定代理人が請求する場合は、請求者が法定代理人であることを証明する書類、任意代理人が請求する場合は委任状（上記の書式データを用いるか、同等の内容を記載したもの）を用意します。
委任者（本人）の本人確認書類（上記の書式データ「保有個人情報開示請求書本人確認書類の一覧」参照。例：運転免許証のコピー）を用意します。
2.から5.の必要書類をご用意いただいた上で、「保有個人情報開示請求書郵送確認書」の書類の確認欄、受取方法の確認欄をチェックし、全ての書類を同封して下記提出先まで送付してください。

請求に関する決定

請求書は行政文書を保有する課へ送付され、文書保有課で請求書を受領してから、原則として15日以内に開示・一部開示等の決定を行います。
開示する文書が大量の場合などは、期間の延長を行うことがあります。
文書保有課で開示・一部開示等の準備が整い次第、行政資料コーナーより請求者へご連絡いたします。
写しの交付の場合や郵送での交付をご希望の場合は、ご連絡の際にコピー代等や送料も併せてお知らせいたします。

閲覧・視聴、写しの交付について

ご来庁の場合

連絡後、行政資料コーナーまで、請求者がお越しください。代理での受取りはできません。
窓口での本人確認が必要ですので、請求時にご提示いただいた本人確認書類をご持参ください。
写しの交付がある方は、お知らせしたコピー代金等をご用意ください。

郵送の場合

お知らせしましたコピー代金等と郵送料を、こちらからお送りした納付書でお支払いください。
納付の確認が取れ次第、請求された書類の写しを送付します。
お送りできる住所は、本人確認を行った住所のみとなります。
発送は簡易書留、若しくは本人限定受取郵便で行います。
なお、簡易書留の場合、郵便の性質上、同居されている家族等が受取るおそれがありますので、あらかじめご承知ください。

コピー代金

白黒：A3まで1面につき10円
カラー：B4まで1面につき50円、A3は1面につき80円
両面コピーの場合：2面分の料金
上記以外の場合は、「行政文書等の複写費用に関する要綱」（PDF：85KB）に定めるとおりです。

注意事項

請求に当たっては、事前に下記の総務課市政情報担当（行政資料コーナー）にご相談ください。
個人情報の開示を伴わない場合は、行政文書公開請求制度が使用できます。
窓口・郵送のほか、FAXまたは電子申請システムでも請求できます。
行政文書公開請求制度は本人確認が不要です。
「行政文書公開請求書」のページへリンク