地域密着型サービス指定関係書類について

随時、公募により事業者を選定するサービスもあります。

詳細は、介護保険関連のお知らせページをご確認ください。

書式データ

1新規指定

申請から指定までの手続きについては、申請の流れ（ワード：48KB）をご確認ください。

提出書類一覧は、指定申請に係る提出書類一覧（エクセル：243KB）をご確認ください。

申請書

申請書（第1号様式）（ワード：106KB）

付表

• 付表2-1（認知デイ・単独併設型）（ワード：133KB）
• 付表2-2（認知デイ・共用型）（ワード：139KB）
• 付表2-3（認知デイ・事業所外実施）（ワード：38KB）
• 付表3-1（小規模多機能）（ワード：174KB）
• 付表3-2（小規模多機能・事業所外実施）（ワード：40KB）
• 付表4（グループホーム）（ワード：57KB）
• 付表5（特定施設）（ワード：166KB）
• 付表7-1（定期巡回）（ワード：56KB）
• 付表7-2（定期巡回・事業所外実施）（ワード：35KB）
• 付表8（看護小規模多機能）（ワード：80KB）
• 付表9（密着デイ）（ワード：299KB）

参考様式

• 様式01勤務形態一覧表（エクセル：92KB）
• 様式02管理者経歴書（エクセル：35KB）
• 様式03介護支援専門員経歴書（エクセル：35KB）
• 様式04平面図・居室面積一覧（エクセル：44KB）
• 様式05関係法令確認書（エクセル：32KB）
• 様式06備品等一覧表（エクセル：32KB）
• 様式07苦情処理（エクセル：34KB）
• 様式08-1誓約書（介護のみ）（ワード：41KB）
• 様式08-2誓約書（介護・予防） （ワード：46KB）
• 様式08-3誓約書（予防のみ）（ワード：38KB）
• 様式9運営推進会議名簿（エクセル：53KB）
• 様式10開設者経歴書（エクセル：43KB）
• 様式11実務経験証明書（エクセル：37KB）

2更新申請

申請から指定までの手続きについては、申請の流れ（ワード：52KB）をご確認ください。

提出書類一覧は、指定更新申請に係る提出書類一覧（エクセル：255KB）をご確認ください。

申請書

申請書（第2号様式）（ワード：49KB）

付表、参考様式については、1新規指定に掲載しています。

3変更届

変更届に必要な書類は、新しくこちらから一括ダウンロードできるようになりました。

変更届ガイドTOPページ( 外部サイトへリンク )　←こちらをクリックしてください。

変更届ガイドでいくつかの質問に答えると、必要な書類一式と提出期限などが全て表示されます。

変更届出書

変更届出書（第3号様式）（ワード：46KB）

提出書類一覧

• 認知症対応型通所介護（ワード：61KB）
• 小規模多機能型居宅介護（ワード：58KB）
• 認知症対応型共同生活介護（ワード：61KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（ワード：54KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：54KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（ワード：59KB）
• 地域密着型通所介護（ワード：59KB）

4廃止・休止・再開届

申請書

廃止等届出書（第4号様式）（ワード：34KB）

5老人福祉法各種届出

届出にあたっては、老人福祉法に基づく各種申請について（ワード：57KB）をご確認ください。

様式

• 第1号様式 （ワード：47KB）
• 第2号様式（ワード：41KB）
• 第3号様式（ワード：41KB）
• 第4号様式 （ワード：44KB）
• 第7号様式（ワード：41KB）
• 第9号様式（ワード：41KB）

6宿泊サービスに係る届出

指定通所介護事業所における宿泊サービスに係る提出書類です。

提出書類等は、提出書類・提出方法をご確認ください。

様式

届出様式

7社会保険等関係書類

新しく指定を受ける際に、必要な書類です。

提出書類等は、提出書類・提出方法（ワード：40KB）をご確認ください。

提出書類等

• [別紙1]社会保険等加入状況確認票
• 参考資料（PDF：1,020KB）

8加算関係書類

手続きは、加算届の流れ（ワード：46KB）をご確認ください。

届出書等

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：118KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：250KB）

サービス別一覧表

認知症対応型通所介護

• 加算届出一覧表201804（ワード：55KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：89KB）
• 添付書類様式（エクセル：218KB）

小規模多機能型居宅介護

• 加算届出一覧表201804（ワード：56KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：104KB）
• 添付書類様式（エクセル：252KB）

認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

• 加算届出一覧表201804（ワード：56KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：85KB）
• 添付書類様式（エクセル：334KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護（平成30年4月からの分は、準備中です）

• 加算届出一覧表（ワード：52KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：36KB）
• 添付書類様式（エクセル：228KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 加算届出一覧表（ワード：52KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：110KB）
• 添付書類様式（エクセル：210KB）

看護小規模多機能型居宅介護

• 加算届出一覧表201804（ワード：59KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：85KB）
• 添付書類様式（エクセル：302KB）

地域密着型通所介護

• 加算届出一覧表201804（ワード：62KB）
• 勤務形態一覧表（エクセル：71KB）
• 添付書類様式（エクセル：380KB）

注意事項

• ワード形式およびエクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

介護保険課（市役所本庁舎1階6番窓口）

• 電話：0467-61-3950
• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）

　　　※令和３年４月１日から、閉庁時間が17時15分から17時に変更となりました

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