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地域密着型サービス指定関係書類

申請は原則電子申請届出システムからとなります

電子申請届出システム( 外部サイトへリンク )

※令和６年９月１日から電子申請届出システムからの受付となりました

書式データ

1 新規指定申請・更新申請

申請書

• 指定申請書（別紙様式第二号（一））（エクセル：31KB）
• 指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（エクセル：31KB）　　

付表（以下新規・更新共通です）

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表第二号（一））（エクセル：23KB）
• 地域密着型通所介護（付表第二号（三））（エクセル：45KB）
• 認知症対応型通所介護（付表第二号（四・五））（エクセル：88KB）
• 小規模多機能型居宅介護（付表第二号（六））（エクセル：37KB）
• 認知症対応型共同生活介護（付表第二号（七）（エクセル：27KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表第二号（八））（エクセル：26KB）
• 複合型サービス（付表第二号（十））（エクセル：37KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（標準様式1_07）（エクセル：148KB）
• 地域密着型通所介護（標準様式1_09）（エクセル：242KB）
• 認知症対応型通所介護（標準様式1_02）（エクセル：241KB）
• 小規模多機能型居宅介護（標準様式1_03）（エクセル：174KB）
• 認知症対応型共同生活介護（標準様式1_04）（エクセル：174KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（標準様式1_05））（エクセル：155KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（標準様式1_08）（エクセル：176KB）
• 汎用（標準様式1_12）（エクセル：110KB）

共通様式

• 管理者経歴書（標準様式_2）（エクセル：16KB）
• 平面図（標準様式_3）（エクセル：11KB）
• 設備等一覧表（標準様式_4）（エクセル：12KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式_5）（エクセル：10KB）
• 誓約書（標準様式_6）（エクセル：20KB）
• 介護支援専門員名簿（標準様式７）（エクセル：10KB）

添付書類チェックリスト

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表第二号（一））（エクセル：25KB）
• 地域密着型通所介護（付表第二号（三））（エクセル：23KB）
• 認知症対応型通所介護（付表第二号（四・五））（エクセル：43KB）
• 小規模多機能型居宅介護（付表第二号（六））（エクセル：32KB）
• 認知症対応型共同生活介護（付表第二号（七））（エクセル：32KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表第二号（八））（エクセル：29KB）
• 複合型サービス（付表第二号（十））（エクセル：31KB）

２ 変更届

届出書

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（エクセル：24KB）
• 変更申請に係る必要書類一覧表（PDF：433KB）
• 開設者（代表者）経歴書（エクセル：18KB）

３ 廃止・休止・再開・指定辞退届

届出書

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（エクセル：24KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（エクセル：21KB）
• 指定辞退届出書（別紙様式第二号（六））（エクセル：23KB）

　　※老人福祉法の届出も提出してください

４老人福祉法各種届出

届出にあたっては、老人福祉法に基づく各種申請について（PDF：122KB）をご確認ください。

様式

• 第1号様式（ワード：42KB）
• 第2号様式（ワード：41KB）
• 第3号様式（ワード：40KB）
• 第4号様式（ワード：39KB）
• 第7号様式（ワード：41KB）
• 第9号様式（ワード：40KB）

５ 宿泊サービスに係る届出

指定通所介護事業所における宿泊サービスに係る提出書類です。

提出書類等は、提出書類・提出方法をご確認ください。

様式

届出様式

注意事項

• エクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。

申請方法

• 下記の担当課へ必要書類とともに持参または郵送してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）、ファックス、電子メールでは受け付けしておりません。

提出先

介護保険課（市役所本庁舎1階6番窓口）

• 電話：0467-61-3950
• 受付時間：8時30分～17時00分（土曜、日曜、休日を除く）