ホーム > 市政情報 > 申請書等ダウンロードサービス > 申請書等ダウンロードサービス（介護保険関係） > 地域密着型サービス指定関係書類

地域密着型サービス指定関係書類

申請は原則電子申請届出システムからとなります

電子申請届出システム( 外部サイトへリンク )

※令和６年９月１日から電子申請届出システムからの受付となりました

書式データ

1 新規指定申請・更新申請

申請書

• 指定申請書（別紙様式第二号（一））（エクセル：31KB）
• 指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（エクセル：31KB）　　

付表（以下新規・更新共通です）

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表第二号（一））（エクセル：23KB）
• 地域密着型通所介護（付表第二号（三））（エクセル：45KB）
• 認知症対応型通所介護（付表第二号（四・五））（エクセル：88KB）
• 小規模多機能型居宅介護（付表第二号（六））（エクセル：37KB）
• 認知症対応型共同生活介護（付表第二号（七）（エクセル：27KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表第二号（八））（エクセル：26KB）
• 複合型サービス（付表第二号（十））（エクセル：37KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

　（お願い）新任の介護職員の方などで介護等の資格を持っていない方は、入職後1年以内に認知症介護基礎研　修を受講することが義務づけられています。対象者におかれましては勤務形態一覧表の資格欄に「認知症介護基礎研修受講済」もしくは「認知症介護基礎研修受講予定」のどちらかの記載をお願いいたします。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（標準様式1_07）（エクセル：148KB）
• 地域密着型通所介護（標準様式1_09）（エクセル：242KB）
• 認知症対応型通所介護（標準様式1_02）（エクセル：241KB）
• 小規模多機能型居宅介護（標準様式1_03）（エクセル：174KB）
• 認知症対応型共同生活介護（標準様式1_04）（エクセル：174KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（標準様式1_05））（エクセル：155KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護（標準様式1_08）（エクセル：176KB）
• 汎用（標準様式1_12）（エクセル：110KB）

共通様式

• 管理者経歴書（標準様式_2）（エクセル：16KB）
• 平面図（標準様式_3）（エクセル：11KB）
• 設備等一覧表（標準様式_4）（エクセル：12KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式_5）（エクセル：10KB）
• 誓約書（標準様式_6）（エクセル：22KB）
• 介護支援専門員名簿（標準様式７）（エクセル：10KB）

添付書類チェックリスト

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表第二号（一））（エクセル：25KB）
• 地域密着型通所介護（付表第二号（三））（エクセル：23KB）
• 認知症対応型通所介護（付表第二号（四・五））（エクセル：43KB）
• 小規模多機能型居宅介護（付表第二号（六））（エクセル：32KB）
• 認知症対応型共同生活介護（付表第二号（七））（エクセル：32KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表第二号（八））（エクセル：29KB）
• 複合型サービス（付表第二号（十））（エクセル：31KB）

２ 変更届

届出書

• 変更届出書（別紙様式第二号（四））（エクセル：24KB）
• 変更申請に係る必要書類一覧表（PDF：433KB）
• 開設者（代表者）経歴書（エクセル：18KB）

３ 廃止・休止・再開・指定辞退届

届出書

• 廃止・休止届出書（別紙様式第二号（三））（エクセル：24KB）
• 再開届出書（別紙様式第二号（五））（エクセル：21KB）
• 指定辞退届出書（別紙様式第二号（六））（エクセル：23KB）

　　※老人福祉法の届出も提出してください

４老人福祉法各種届出

届出にあたっては、老人福祉法に基づく各種申請について（ワード：55KB）をご確認ください。

様式

• 第1号様式（ワード：19KB）
• 第2号様式（ワード：18KB）
• 第3号様式（ワード：17KB）
• 第4号様式（ワード：17KB）
• 第5号様式（ワード：18KB）
• 第6号様式（ワード：17KB）

５ 宿泊サービスに係る届出

指定通所介護事業所における宿泊サービスに係る提出書類です。

提出書類等は、提出書類・提出方法をご確認ください。

様式

届出様式（エクセル：107KB）

注意事項

• エクセル形式の書式は、体裁を崩さずに使用してください。
• 各支所、市民サービスコーナー（大船ルミネウィング6階）では受け付けしておりません。
• 電子申請に必要なGbizIDを取得中申請方法等で電子申請ができない場合は事前にご連絡をお願いいたします。